Madame (ou Monsieur)
Adresse

Monsieur le Directeur
Clinique ou Hôpital
ADRESSE

Ville et date

Objet : Demande de dossier obstétrical et pédiatrique

 

Vos références :

Hospitalisation du………….au………….
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,

J’ai séjourné dans votre établissement entre le…………. et le ………….pour l’accouchement de mon enfant.

Selon les dispositions de l’article L 1111-7 du code de la santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir me transmettre une copie intégrale de l’ensemble du dossier de mon accouchement, y compris le partogramme (diagramme d’accouchement), le monitorage électronique du fœtus ainsi que les comptes rendus de toute intervention et de la prise en charge postnatale.

 Je rappelle que selon l’article L 1111-7, la copie intégrale comprend l’ensemble des informations détenues à quelque titre que ce soit, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance et correspondances entre professionnels de santé.

S’agissant des modalités de communication précisées dans l’article R 1111-2 du même code, je vous prie de bien vouloir noter mon choix de l’envoi de copies des documents directement à mon adresse (qui figure en tête de la présente). Je suis consciente de ce que les frais de délivrance de ces copies seront laissés à ma charge.

Conformément au premier de ces textes, je vous remercie de me faire parvenir l’entier dossier médical dans un délai de huit jours à compter de la date de réception de ma demande.

Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’expression de mes sentiments distingués.

Signature Madame ou/et Monsieur

Pièces jointes :

1) copie d’une pièce d’identité

2) copie du livret de famille

 

Si vous souhaitez télécharger notre lettre-type de demande du dossier obstétrical ou pédiatrique, veuillez cliquer sur le bouton ci-dessous.