L'indemnisation des lésions du rachis et de la moelle épinière

Fracture cervicale, compression médullaire, paraplégie, tétraplégie

Un de vos proches ou vous-même avez subi une lésion du rachis ?

Les fractures vertébrales et les lésions de la moelle épinière entraînent des séquelles majeures : paralysie partielle ou totale, perte de sensibilité, douleurs chroniques, pertes de mobilité, perte d'autonomie...

De telles lésions changent une vie. L'indemnisation doit refléter cette rupture.

Dans ces situations, l'indemnisation doit bien souvent couvrir toute la vie future.

Définissons succinctement le rachis et la moelle épinière avant de lister les différentes lésions possibles selon divers critères, avant de détailler les enjeux de l'expertise médico-légale.

Que sont le rachis et la moelle épinière ?

• Le rachis est aussi appelé colonne vertébrale ou colonne rachidienne. Il est constitué d'un empilement d'os indépendants (les vertèbres) séparés par des disques intervertébraux. Le rachis comporte 24 vertèbres : 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques (ou dorsales) et 5 lombaires. Il convient d'y ajouter le sacrum et le coccyx.
  • La colonne vertébrale a trois fonctions :
    • maintien de la position debout,
    • mobilité grâce à l'indépendance des vertèbres
    • protection de la moelle épinière
• La moelle épinière est aussi appelée moelle spinale. C''est la partie du système nerveux central qui est contenu dans le canal rachidien. Elle est constituée en grande partie de neurones ou nerfs. Ainsi, sa fonction majeure est la transmission d'informations entre le cerveau et le reste du corps, et est parfois comparée à un câble électrique. On la divise en segments qui correspondent aux vertèbres.
• Schématiquement on peut dire que :
  • les segments des vertèbres cervicales transmettent et reçoivent des messages du cou, des bras, des mains et du haut du thorax,
  • les segments des vertèbres dorsales échangent des informations avec le torse et certaines parties des mains,
  • les segments des vertèbres lombaires échangent des informations avec les hanches et les jambes,
  • les segments du sacrum échangent des informations avec le sexe, l'intestin, la vessie.

Quelles sont les principales lésions du rachis et de la moelle et leurs conséquences ?

• Les fractures vertébrales sont des fractures du corps vertébral d'une des vertèbres. Les fractures des vertèbres peuvent être causées par une maladie (souvent ostéoporose ou tumeur) ou par un traumatisme, souvent lié à un accident ou une chute. Sans complication particulière, les symptômes sont principalement des douleurs au dos qui peuvent se diffuser à d'autres zones.
  • on parle de fracture cervicale, dorsale ou lombaire selon les vertèbres atteintes par la fracture.
  • les fractures vertébrales peuvent être stables ou instables. Les fractures instables présentent davantage de risques d'atteintes neurologiques importantes (de la moelle épinière et des nerfs)
  • La classification AO Spine distingue, par niveau de gravité :
    • les fractures par compression (type A) :
      • A0 - Fracture mineure
      • A1 - Fracture tassement
      • A2 - Fracture séparation (en diabolo)
      • A3 - Fracture du plateau avec atteinte du mur postérieur
      • A4 - Fracture comminutive (burst ou éclatement)
    • les fractures par distraction (type B)
      • B1 - Fracture flexion-distraction (ou fracture de Chance)
      • B2 - Distraction postérieure à prédominance ligamentaire
      • B3 - Distraction antérieure (hyperextension)
    • les fractures par rotation (type C)
      • Fractures avec déplacement, ayant une atteinte osseuse et ligamentaire. Présentent un risque neurologique majeur.

• Les lésions médullaires ou traumatismes médullaires sont des atteintes de la moelle épinière. Elles affectent donc les échanges d'informations entre le cerveau et les autres parties du corps. Elles peuvent être classées selon plusieurs critères :
  • Classement selon la hauteur de la lésion : comme indiqué plus haut, les échanges d'information entre le cerveau et les différentes parties du corps se font par segment médullaire lié aux vertèbres. Une lésion de la moelle affecte donc les parties situées en dessous de la lésion.
    • Lésions cervicales (C1 à C8) : lorsque la moelle est gravement atteinte au niveau des vertèbres cervicales, une tétraplégie (paralysie des 4 membres) ou tétraparésie (difficultés de possibilités de contraction des muscles) est possible. Troubles sphinctériens, sexuels, sensitifs.
    • Lésions thoraciques (T1 à T12) : paraplégie ou paraparésie possible (jusqu'aux 2 membres inférieurs), et troubles sphinctériens, sexuels, sensitifs,
    • Lésions lombaires (L1 à L5) : atteinte motrice partielle, et troubles sphinctériens, sexuels, sensitifs
    • Lésions sacrées (S1 à S5) : troubles sphinctériens, sexuels, sensitifs
  • Classement selon le mécanisme de lésion : 
    • compression médullaire : la moelle épinière est comprimée par quelque chose qui appuie dessus (fragment d'os, hématome, disque, oedème).
      • causes fréquentes : fracture (accident, chute), hernie discale massive, hématome épidural ou sous-dural, tumeurs, infections...
      • conséquences : faiblesse ou paralysie, troubles sensitifs et sphinctériens
    • contusion médullaire : la moelle est abimée sans section, le plus souvent suite à un accident, un traumatisme.
      • causes fréquentes : traumatisme sans fracture instable (accident, chute), hyperextension chez la personne âgée, traumatisme sportif (rugby, équitation, plongeon en eau peu profonde)
      • conséquences : atteintes à la motricité, douleurs neuropathiques. Récupération possible
    • section médullaire incomplète : la moelle est partiellement coupée :
      • causes fréquentes : fracture-luxation (accident de la route, chute de hauteur), traumatisme sportif (plongeon, rugby), plaie pénétrante, compression sévère non traitée à temps
      • conséquences : déficits asymétriques en dessous de la section, troubles sensitifs qui peuvent être dissociés. Récupération possible.
    • section médullaire complète : la moelle est interrompue.
      • causes fréquentes : traumatisme à haute énergie (accident de la route violent), plaie pénétrante (arme blanche ou arme à feu), luxation fracture majeure, explosion ou écrasement massif
      • conséquences : Paralysie et insensibilité complète sous la section. Perte totale du contrôle des sphincters.
    • ischémie de la moelle épinière : le sang n'arrive plus à la moelle épinière
      • causes fréquentes : chirurgie aortique (artère du coeur), hypotension prolongée (choc, arrêt cardiaque) embolie ou thrombose artérielle), compression vasculaire par tumeur ou hématome, malformations vasculaires
      • conséquences : paralysie brutale, troubles sphinctériens, douleurs neuropathiques
    • Syndrome de compression médullaire chronique : compression lente de la moelle épinière (canal étroit, hernie massive, tumeur)
      • causes fréquentes : canal lombaire étroit sévère, hernie discale chronique, arthrose vertébrale avancée, tumeur vertébrale ou intradurale, maladie inflammatoire (polyarthrite, spondylarthrite)
      • conséquences : marche instable, troubles sensitifs progressifs, fatigabilité, troubles sphinctériens tardifs

• Classement selon le syndrome médullaire : Certaines lésions donnent des affections très caractéristiques.
  • Syndrome central de la moelle
    • Atteinte plus fréquente des membres supérieurs
    • Fréquent chez les personnes âgées en hyperextension
    • Causes fréquentes : chute simple, choc facial, coup du lapin, accident de la route avec choc par l'arrière, plongeon, canal cervical étroit (préexistant, facteur aggravant)...
  • Syndrome de Brown-Séquard :
    • Atteinte d'un seul côté de la moelle : implique une dissociation entre motricité et sensibilité
    • Causes fréquentes : plaie pénétrante (blessure avec arme), accident, chute, fracture-luxation unliatérale, tumeur extradurale ne comprimant qu'un seul côté, sclérose en plaques...
    • Conséquences : paralysie du même côté que l'atteinte et perte de sensibilité de l'autre côté
  • Syndrome du cône médullaire :
    • Atteinte des segments vertèbre L1-L2
    • Causes fréquentes : Hernie discale L1-L2 très importante, chute ou accident provoquant fracture luxation de la vertèbre L1, tumeur intradurale (méningiome, épendymome), traumatisme pénétrant (blessure avec arme)
    • Conséquences : douleurs neuropathiques, troubles sphinctériens, anesthésie en "selle" (Perte de la sensibilité dans la zone qui touche une selle de cheval : périnée, organes génitaux, face interne des cuisses).
  • Syndrome de la queue de cheval :
    • Atteinte des racines nerveuses sous la vertèbre L2
    • Causes fréquentes : Hernie discale lombaire très importante (L4-L5 ou L5-S1), sténose lombaire sévère (canal rachidien étroit), fracture du massif lombaire (chute, accident), hématome épidural traumatique ou post-chirurgical, tumeur, infection, traumatisme pénétrant
    • Conséquences : douleurs intenses, paralysie flasque, troubles sphinctériens, urgence chirurgicale absolue
• Echelle de déficience ASIA : Classification internationale de référence pour décrire la sévérité d'une lésion médullaire : elle se compose de plusieurs évaluations : l'évaluation motrice (force musculaire dans les différentes parties du corpts), sensitomotrice (sensibilité) et niveau et grade de la lésion.
  • ASIA A - Lésion complète : Aucune fonction motrice ou sensitive sous la lésion
  • ASIA B - Lésion incomplète avec sensibilité préservée : Sensibilité présente mais absence de motricité
  • ASIA C - Lésion incomplète avec motricité faible : motricité présente mais insuffisante pour être fonctionnelle
  • ASIA D - Lésion incomplète avec motricité utile : Motricité fonctionnelle dans la majorité des muscles
  • ASIA E - Atteinte initiale mais récupération complète.

La classification ASIA est centrale pour l'expertise médico-légale car elle permet de mesurer la gravité des atteintes nerveuses, qu'elle est universelle, distingue les lésions complètes et incomplètes et permet de prédire la récupération.

Toutefois, son usage en expertise médico‑légale se développe progressivement, mais n’est pas encore systématique ni consacré par la jurisprudence.

L'évaluation médico-légale des lésions du rachis :

L'évaluation médico-légale du rachis repose sur 4 axes indispensable pour comprendre les séquelles et chiffrer les préjudices.

1 - L'analyse des lésion anatomiques :

L'expertise doit identifier précisément les structures atteintes :

• quelles sont les fractures vertébrales : l'expert utilise la classification AO Spine détaillée ci-dessus,
• quelles sont les lésions de la moelle épinière : classification ASIA notamment
• comment sont touchées les racines nerveuses (sciatiques, névralgies, cruralgies...)
• comment sont atteints les disques intervertébraux (hernie, protrusion)
• quelles sont les atteintes aux ligaments ? (hyperextension, flexion-extension...)

Cette étape permet d'évaluer la gravité potentielle et la cohérence avec le mécanisme de lésion.

2 - L'évaluation neurologique : est la plus importante lorsque la moelle et/ou les racines nerveuses sont touchées.

L'expertise médico-légale examine :

• la motricité,
• la sensibilité,
• les réflexes,
• les troubles sphinctériens
• les troubles sexuels,
• les douleurs neuropathiques

Les experts utilisent divers outils et notamment : bilan neurologique complet, imagerie, classifications mentionnées ci-dessus.

Une grande partie du Déficit Fonctionnel Permanent (DFP) se joue lors de cette phase de l'expertise.

3 - L'évaluation fonctionnelle du rachis :

L'expert mesure les conséquences concrètes sur le fonctionnement du rachis :

• la mobilité des vertèbres, au niveaux cervical, dorsal et lombaire,
• la raideur (de la nuque notamment),
• les douleurs mécaniques
• l'instabilité
• les répercussions sur la marche
• la capacité à effectuer les gestes du quotidien

L'évaluation se fait en mouvement, et non  uniquement sur la base de l'imagerie.

4 - Les conséquences médico-légales :

A partir des éléments précédents, l'expertise chiffre :

• le Déficit Fonctionnel Permanent,
• le besoin d'assistance par tierce personne,
• le préjudice professionnel,
• le préjudice sexuel,
• le préjudice d'agrément,
• le préjudice d'établissement,
• les préjudices des proches.

Les lésions du rachis ont un impact multidimensionnel, souvent durable.

Résumé :

L’expertise médico‑légale du rachis consiste à analyser les lésions (os, disques, moelle, racines), évaluer la neurologie (classification ASIA), mesurer les limitations fonctionnelles et en déduire les préjudices (DFP, tierce personne, travail, sexualité, agrément). C’est une évaluation à la fois anatomique, neurologique et fonctionnelle.

Bien des conséquences des lésions de la moelle épinières sont sous-évaluées par les assurances et organismes.

Nous maîtrisons ces enjeux et problématiques et en collaborant avec un ou des médecins-conseil, nous obtiendrons la meilleure indemnisation pour tous les préjudices indemnisables liés à ces lésions.

Pour cela, nous vous accompagnons pendant la procédure d'indemnisation.